" VIA 9 "

Association pour l'amιlioration des voies de circulation en Haute Ariθge

Bulletin d'adhιsion ou de Renouvellement d'adhιsion

Adhιsion individuelle :

Nom : …………………………………………… Prιnom : ………………………........................
Adresse : ………………………………………………………………………………………………...... …………………………..……………………………………………....................................
Profession : ........................................................................................................................................
Tιlιphone : ………………………......Portable : ….....................................................
E-mail……………………..........@…………..………………………………………………..

Adhιsion Entreprise / Commune / Association :
Nom : ………………………………..............................................................................
Adresse : ………………………………………………………………………………...….… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..
Responsable : ...........................................................
Fonction : ......................................................................
Tιlιphone : ………………………E-mail..................................@...................................

Je rθgle ma cotisation d'un montant de : ........................ €

Par chθque libellι ΰ l'ordre de l'Association " VIA 9 ".

Par virement au compte de l'Association" VIA 9 " auprθs de la Caisse d'Epargne
R.I.B. : 13135 - 00080 - 08000398938-22

Ces renseignements feront l'objet d'un traitement automatisι dans le respect de la loi informatique et libertι du
6 octobre 1978. Vous pouvez accιder ΰ ces informations et en demander la rectification si nιcessaire.

Vous pouvez imprimer le bulletin d'adhésion ci-dessous et l'envoyer, avec votre chèque, à l'adresse indiquée.

A…………...........…………le………………………..Signature :


Tarif des cotisations 2009
:

Particulier : 5 €uros
Artisans, Commerηants, Hτteliers : 30 €uros
Entreprises (plus de 15 salariιs) : 100 €uros
Communes (moins de 250 habitants) : 50 €uros
Communes (plus de 250 habitants),
Conseil Gιnιral, Chambres Consulaires, Intercommunalitιs : 150 €uros

Adresse : VIA 9 - Maison des Vallιes - 6 rue de la Mairie - 09250 LUZENAC
Email : via9@orange.fr
Site internet: http://e9via9.eg2.fr

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